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申
请
人
信
息
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姓名
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工作单位
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| 证件名称
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证件号码
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| 通信地址
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邮政编码
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| 联系电话
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| 电子邮箱
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名称
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组织机构代码
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| 营业执照信息
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法人代表
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| 联系人姓名
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联系人电话
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| 通信地址
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邮政编码
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| 联系人电子邮箱
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传真
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| 申请人签名或者盖章
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| 申请时间
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年 月 日
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| 所需信息内容描述
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| 所
需
信
息
情
况
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是否申请减免费用
□申请。请提供相关证明
□不
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所需信息的指定提供方式（或多选）
□纸面
□电子邮件
□光盘
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获取信息的方式（可多选）
□邮寄
□快递
□电子邮件
□传真
□自行领取、当场阅读、抄录
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| □若受理机关无法按指定方式提供所需信息、也可接受其他方式
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| 选填部分
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| 所需信息的编号
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| 所需信息的编号
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